RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE A SERVIRSI DEL MEZZO PROPRIO

(rif. circ. C.N.R. n. 535232/300.8 del 5/5/81)

Il sottoscritto con la qualifica di in relazione alla missione da effettuarsi nella località nei giorni chiede di essere autorizzato a servirsi della propria autovettura tipo targa carta di circolazione n. patente di guida polizza assicurativa n. stipulata con la compagnia

In merito precisa che non sussistono mezzi alternativi in quanto:

il percorso non è servito da mezzi pubblici di linea;

deve essere trasportato materiale pesante ed ingombrante;

per sciopero dei mezzi pubblici di linea;

per il rispetto dell'orario di incontri e appuntamenti altrimenti non realizzabili;

il percorso non è servito da mezzi pubblici di linea

Al riguardo DICHIARA ESPRESSAMENTE DI SOLLEVARE L'AMMINISTRAZIONE DA OGNI RESPONSABILITA' per i danni che l'uso di detto mezzo possa comunque arrecare a persone ed a cose.

Altre note

Data                                                                  Firma ............................

                                                                                        VISTO SI AUTORIZZA                                                                                                IL DIRETTORE